Фонд профилактики
ДЕТСКОЙ ИНВАЛИДНОСТИ
On-line консультация
Ножки, которые

БУДУТ ХОДИТЬ!

медицинский центр


английская версия
english

Новый методики лечения врожденной косолапости

Метод Метод Furlong—Lawn, резервное пространство

Метод Furlong — Lawn, резервное пространство. В последние годы этот метод в лечении детской врожденной косолапости приобретает все большую популярность. в 1960 году ученые M.B. Furlong и G.W. Lawn описали оригинальный способ коррекции, принципиальной особенностью которого является формирование резервного пространства по тыльнонаружной поверхности стоп. Опыт автора в применении данной техники составляет свыше 20 лет. В статье детально анализируются эффекты, которое даeт резервное пространство над стопой.

Ключевые слова: врождeнная косолапость, консервативное лечение, Метод Furlong — Lawn, резервное пространство.

Cкачать статью ... >>

Введение

В последние годы широкую известность в мире приобрел метод лечения врожденной косолапости по Ponseti, сочетающий гипсовые коррекции с ахиллотомией и спользованием отводящих шин. Обширные хирургические вмешательства стали менее популярны. Приоритетным методом в исправлении косолапости становится консервативный. Около полу-века назад M.B. Furlong и G.W. Lawn (1960) описали оригинальный способ коррекции стоп, который в России начал использоваться В.Я. Виленским с 1973 г. в собственной модификации.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ уход за ребенком до года
Метод Furlong — Lawn, резервное пространство.
Cкачать ... >>

Принцип метода

Традиционные техники гипсования используют так называемые глухие циркулярные повязки. M.B. Furlong и G.W. Lawn предложили отсекать верхненаружный сектор гипсовой повязки над стопой, что обеспечивало стопе возможность движения в сторону коррекции деформации (рис. 1) [1]. В модификации В.Я. Виленского в момент наложения повязки над стопой фиксируется специальная прокладка из плотноэластичного материала, которая извлекается из повязки после затвердевания гипса (рис. 2). В результате по тыльнонаружной поверхности стопы остается резервное пространство, что позволяет стопе дополнительно смещаться на 5–10 в тыльную сторону и производить наружную ротацию (рис. 3).
Перемещение стопы в сторону коррекции деформации осуществляется:
1) за счет активных самостоятельных движений стопы — из всех возможных движений ребенок может осуществлять только тыльную флексию и наружную ротацию; наружная группа мышц голени (они при косолапости перерастянуты и ослаблены) может осуществлять свою функцию прямо в гипсовой повязке с первых же минут после ее наложения; ни одна другая гипсовая техника не обеспечивает данного эффекта;
это обстоятельство является принципиально важным, поскольку ослабленные мышцы быстро набирают силу; мышечный баланс стопы восстанавливается, улучшая последующий результат; применяя легкое тактильное раздражение тыла стопы (например, кисточкой) можно добиться усиления двигательной реакции; собственно, это и есть нейромышечная активация;
2) за счет пассивных движений — осуществляются родителями или методистами ЛФК;
3) вследствие естественного роста — увеличение стопы при неизменном объеме повязки.

Многолетняя практика использования метода указывает еще на один важнейший эффект резервного пространства. Оно является резервуаром для перемещения так называемого реактивного отека из области голеностопного сустава на тыл стопы. Клинически это проявляется небольшой «подушкой» на тыле стопы (рис. 4).

Повышенное напряжение тканей неизбежно в момент редрессации и коррекции стопы, однако область голеностопного сустава благодаря данному эффекту освобождается от избыточного давления в мягких тканях. Снижается вероятность описанного еще С.Т. Зацепиным «реактивного внутреннего рубцевания».

Таблица №1
Criteria Level Points
Gait
abnormality
Absent 10
Only while running 0
Constant -10
Shoe type Regular 10
Regular + orthopedic 5
Orthopedic only 0
Pain Never 10
With heavy activity 5
With routine activity 0
Ankle dorsiflexion (passive motion) 15-20 over 90 20
5-14 over 90 10
0-4 over 90 0
< 90 -20
Position of heel when standing 0-5 valgus 10
6-10 valgus 5
11-20 valgus -5
> 20 valgus -25
0-5 valgus -5
> 5 valgus -25
Appearance of forefoot Neutral 10
< 5 ADD/ABD 5
5-15 ADD/ABD 0
> 15 ADD/ABD -10
Ankle
motion
by
radiograph
> 40 30
31-40 20
21-30 10
11-20 0
< 11 -20
Calf atrophy Absent 5
Mild 3
Severe 0
Cavus/ planus Absent 10
Present 0
Rocker-bottom or dorsal navicular subluxation -10
Foot-knee realignment External rotation 0-15 10
Neutral 0
Internal rotation or external rotation > 15 -10
Flexion of great toe Present 5
Absent 0
Strength of tricep surae Weight supported on toes, one foot only 10
Weight supported on toes, both feet 5
Weight not supported on toes 0
Functional abilities Can heel- and toe-walk 10
Can heel- or toe-walk 5
Cannot heel- and toe- walk 0
Указанные выше эффекты существенно ускоряют процесс исправления косолапости.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ уход за ребенком до года
Метод Furlong — Lawn. Оценка результатов
Cкачать ... >>

Оценка результатов.

Используемая лечебная программа при косолапости включала гипсовую коррекцию, применение съемных фиксирующих приспособлений и дополнительные минимальные хирургические процедуры. Высокие гипсовые повязки накладывались двухэтапно: сперва до колена, затем — до верхней трети бедра. При выполнении наружной ротации стопы тщательно пальпировалась область коленного сустава. При передаче наружного вращения стопы на связки коленного сустава определялся наружный поворот мыщелков большеберцовой кости относительно мыщелков бедренной кости.
Это ятрогенное смещение расценивалось как недопустимое (так как оно усиливает нестабильность коленного сустава), объем наружного поворота стопы немедленно уменьшался. Как правило, наружная ротация стопы свыше 30° всегда приводила к описанному выше ятрогенному эффекту.

Гипсовые повязки накладывались при сгибании в коленном суставе до 100–120°, на срок 6–14 дней с обязательным формированием резервного пространства. На лечение принимались дети с тяжелой врожденной косолапостью, коррекция начиналась обычно со второй недели жизни. Пациенты с атипичными формами косолапости (артрогрипоз, синдром Фримена — Шелтона, миеломенингоцеле и пр.) не учитывались в статистическом анализе.

Полное первичное устранение косолапости достигалось за 2–4 этапа коррекции у 90 % пациентов (рис. 5, 6). Для оценки эффективности коррекции использовались боковые рентгенограммы (рис. 7).

Для поддержания достигнутой коррекции использовались съемные фиксирующие приспособления — шины с фиксацией стоп в положении наружной ротации (брэйсы) или высокие гипсовые лонгеты. Дополнительные минимальные хирургические процедуры включали ахиллопластику, медиальный release и наружный release (рассечение пяточно-малоберцовой связки и устранение пяточно-кубовидного смещения). Все они выполнялись по показаниям (часто на основании рентгенограмм) в возрасте 3 мес и позже. Оперативные вмешательства потребовались в 15 % случаев.

Оценка отдаленных результатов проводилась по разработанной нами в 1997 г. [2] рейтинговой шкале (рис. 8).
Средний возраст отдаленного наблюдения составил 12 лет (от 2 до 22 лет). Было отмечено 23 % отличных, 71 % хороших и 6% удовлетворительных результатов. Неудовлетворительных результатов не было. Всего были изучены 76 пациентов (109 стоп).

Выводы.

Таким образом, метод Furlong — Lawn является простым и высокоэффективным методом консервативной коррекции врожденной косолапости и может быть рекомендован для широкого клинического применения.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Furlong M.B., Lawn G.W. The correction of clubfoot by utilizing the controlled withdrawal reflex // Arch. Pediatr. — 1960. — Vol. 26. — P. 80–87.
2. Rumyantsev N.J., Ezrohi V.E. Complete subtalar release in resistant clubfeet: a critical analysis of results in 146 cases // Journal of Pediatric Orthopedics. — 1997. — Vol. 17. — P. 490–495.